KaraciÄŸer Kanseri Tedavisinde Termoterapi
Hazırlayan: Prof. Dr. Rıfat Yalın
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AB Bşk.
Primer karaciÄŸer kanseri, tüm dünyada en sık görülen tümörlerden biridir. DeÄŸiÅŸik tipleri arasında, karaciÄŸer hücrelerinden (hepotositler) geliÅŸen ve “hepatocellüler carcinoma-HCC” veya “hepatoma” adı verilen kanser, % 80′ini oluÅŸturur. ABD’de az görülmesine karşılık Asya ve Afrika’da çok sık görülür. OluÅŸumunda siroz (alkol), Hepatit B_ve C enfeksiyonları önemli rol oynar. Herhangi bir nedenle siroz geliÅŸmiÅŸ olan hastaların yıllık HCC geliÅŸme riski % 3-5′dir. Ayrıca küflenmiÅŸ gıdalarda (özellikle baklagiller) bulunan Aflotoksin de hastalığın ortaya çıkmasında önemli bir nedendir.
Tanı konması genellikle güçtür. Karın saÄŸ üst kısmında aÄŸrı, bitkinlik hissi ve kilo kaybı en sık görülen klinik belirtilerdir. 1/3′ünde sarılık görülür. KaraciÄŸer sirozuna baÄŸlı, karında sıvı toplanması, dalak büyümesi ve sindirim sisteminden kanamalar olabilir.
KaraciÄŸerin Ultrasonografik, Bilgisayarlı tomografi (BT) veya MR incelemeleri ile tanı konulma olasılığı yüksektir. Özellikle portal veya anjiyografik BT ile yapılan incelemeler çok daha yararlı sonuçlar verir. KaraciÄŸer biyopsisi ve % 70 hastada yükselmiÅŸ bulunan “alfa-fetoprotein-AFP” tanıyı kesinleÅŸtirir. AFP tanı için spesifik olmamakla beraber, kronik karaciÄŸerer hastalığı olanlarda bu testin giderek artması HCC’ yi akla getirmelidir.
Tedavi seçenekleri
Başlıca tedavi seçeneklerini aşağıdaki gibi sıralayabiliriz:
1. Cerrahi rezeksiyon (lobektomi, saÄŸ veya sol hepatektomi. vb.)
2. Karaciğer nakli (kadavradan veya canlı vericiden )
3. Alkol enjeksiyonu (%95 etanol)
4. Cryotherapi (dondurma),
5. Devaskülarizasyon (Tümörün kanlanmasını ortadan kaldırmak),
6. Kemo-embolizasyon (Onkolojik ilaçlar, tümörü besleyen damarın tıkanması)
7. Kemoterapi (onkolojik ilaçlar)
8. Termoterapi (Radiofrequency ablation-RFA)
Bu yöntemler içinde, lezyonun cerrahi olarak çıkartılması tedavi edici tek ve en önemli yöntemdir. SeçilmiÅŸ hasta gruplarında, cerrahi olarak lezyonun karaciÄŸerin. bir kısmı veya yarısıyla (saÄŸ veya sol) birlikte çıkartılmasıyla uzun süreli bir yaÅŸam saÄŸlanabilmektedir. Ne yazık ki hepatomaların ancak % 25-30′u cerrahi tedavi için uygundur. Pek çok karaciÄŸer kanseri (çapının büyük olması, önemli damarları tutması, karaciÄŸer dışında yayılım göstermesi, karaciÄŸer içinde çok sayıda olması veya birlikte bulunan sirozun ileri evrelerde olması gibi) tanı konulduÄŸu zaman cerrahi tedavi ÅŸansını kaybetmiÅŸ durumdadır.
Yeni geliÅŸmeler
Son yıllarda karaciÄŸer cerrahisinde çok hızlı ve önemli geliÅŸmeler kaydedildi. Sirozu bulunmayan hastalarda karaciÄŸer rezeksiyonundan ölüm oranı % 5′in altına indi. KaraciÄŸer cerrahisiyle uÄŸraÅŸan merkezlerde bu oran % 1 ise de, sirozlu hastalarda karaciÄŸer rezeksiyonu sonrası ölüm oranı % 10-20′dir. 5-yıllık yaÅŸam süresi % 30-60, S-yılda hastalığın nüks oranı % 80 ‘dir. Özellikle 5 cm.den küçük, erken evre siroz olanlardaki hepatomalarda cerrahi rezeksiyon en uygun seçimdir.
EÄŸer HCC sayı ve kitlesel hacim olarak cerrahi rezeksiyonla çıkartılamıyorsa, sirotik karaciÄŸer rezervi yeterli deÄŸil ve gösterilemeyen küçük HCC odaklarının da ortadan kaldırılması isteniyorsa ‘karaciÄŸer nakli” uygun bir seçenektir. Özellikle 3 cm. den büyük, 3′den çok sayıda ve parankim içine yerleÅŸmiÅŸ hepatomalarda karaciÄŸer nakli düşünülmelidir.
Paul Brousse Hastanesi KaraciÄŸer Cerrahi Merkezinden (Fransa) R. Adam i ve arkadaÅŸlarının bu temel ilkeler içinde uyguladıkları karaciÄŸer nakillerinin sonuçları oldukça baÅŸarılıdır. Siroz zemininde geliÅŸen bir HCC’de karaciÄŸer naklinden sonra 5-yıllık yaÅŸam süresi % 20-30, cerrahi ölüm oranı %l0-20 ve hastalığın yayılım olasılığı %30-40′dır.
Cerrahi olarak tümörün çıkartılması ve karaciğer nakli ancak bir kısım hastada uygulanabilir. Özellikle tümörün büyük ve karaciğer dışına yayıldığı durumlarda, hastanın yaşam süresini uzatabilmek amacıyla diğer seçenekleri göz önüne tutmak gerekir. Bu amaçla belirli dönemlerde ortaya atılan seçenekler, bir süre kendinden çok söz ettirip, zamanla değerini kaybetti veya azaldı.
KaraciÄŸerdeki tümöral kitlenin içine, ultrasonografi eÅŸliÄŸinde alkol enjeksiyonu (% 95 etanol), hastaların % 75′inde tam, % 20’sinde kısmi nekroz yapmakta ve hastanın yaÅŸam süresini uzatmaktadır. Bu konu üzerinde daha önceki yıllarda geniÅŸ olarak durmuÅŸtuk. KaraciÄŸer dokusunun arteryel ve portal venöz sistemden kanlanmasına karılık, HCC’nin doÄŸrudan hepatik arterden kanlanması özelliÄŸi, tanı için radyolojik incelemelerde olduÄŸu kadar, tedavi amacıylada kullanılır. Tümörü besleyen ana damarın içine kemoterapi ajanları verilebilir, lpyodol, Gelfoam gibi maddelerle damar kanarak lezyonda nekroz olması saÄŸlanabilir.
Sistemik etkili kemoterapötik ajanlar HCC tedavisinde çok yönlü olarak denenli, fakat belirgin bir yararlı etki sağlanamadı. Buna rağmen bazı karaciğer kanseri araştırma merkezleri, hasta onayını alarak yeni bazı ilaç türlerini deniyor.
“Cryosurgery” (dondurma) yöntemi, çelik bir çubuÄŸun tümör içine sokulup sıvı nitrojen verilerek -190 derecede tümörün, çevresindeki bir kısım karaciÄŸer dokusu ile birlikte dondurulmasıdır.
Yeni bir yöntem: Termoterapi
Radiofrequency Ablation.,RFA diye isimlendirilen bu yöntem, tümörün içine (yerleştirilen, şemsiye şeklinde açılabilir özel bir çubukla (prob) tümöre yüksek frekanslı, değişken elektrik akımı vermektir. Bu ısı ile tümör 100 derecenin üstünde ısıtılıp, kanser hücreleri öldürülmektedir.
İlk kez 1996 yılında Rossi ve arkadaşlarının (3) kullandıkları yöntem, son 4-5 yıl içinde giderek yaygınlaştı ve bu alanda önemli bir tedavi seçeneği durumuna geldi. Bu yöntem, doğrudan ciltten (petkütan), laparoskopik ve açık cerrahi şeklinde yapılabiliyor. Toplanmış 10 ayrı çalışmada termoterapiye bağlı ölüm oranı hiç görülmedi. Komplikasyon oranı % 0-17 arasında değişiyor. Bazen kanama, ateş, agrı, apse gelişmesi gibi sorunlar yaratıyor.
RFA uygulaması için hastanın ileri evre siroz olmaması, tümör sayısının beşten fazla, çaplarının 5-6 cm. den büyük ve kanama bozukluğunun bulunmaması gerekir.
Rossi ve ArkadaÅŸları 1 yıllık %94, 3-yıllık % 68 oranında saÄŸ kalım bildiriyor. Hastaların % 95-100′ünde lezyonda tam nekroz saÄŸlanabiliyor. Bowles ve arkadaÅŸları da 99 RFA giriÅŸiminde 328 tümöre yöntemi uyguladı. Sadece bir hasta öldü (% 1), yedi büyük ve 10 küçük komplikasyon açığa çıktı. 15 aylık izleme sonunda sadece 30 tümörde (% 9) nüks oldu. Alınan sonuçların alkol enjeksiyonundan daha baÅŸarılı olduÄŸu, tümörün lokal kontrolün saÄŸlanmasında, etkili ve güvenli, tekrarlanabilir bir yöntem olduÄŸu savunulmaktadır. BaÅŸarı oran 3 cm. den küçük tümörlerde daha yüksek olurken, 5 cm. den büyük olanlarda baÅŸarı oranı düşmektedir.
Ãœlkemizde birkaç hastanede kullanılmaya baÅŸlayan bu yöntem, Marmara Ãœniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde Radyoloji-Genel Cerrahi bölümleri tarafından birlikte uygulanmaya baÅŸlandı Yakın zamanlarda yayınlanan araÅŸtırma sonuçları da RFA’nın iyi bir lokal kontrol saÄŸladığı ve sonuçlarının cerrahi ile kıyaslanabileceÄŸini ileri sürmektedir .
Sonuç olarak; karaciğer kanserinin (HCC) tek etkin tedavi yöntemi cerrahidir. Ancak cerrahinin uygulanabileceği hasta sayısı fazla değildir. Cerrahi rezeksiyon ve karaciğer nakli olanağı bulunamayan hastalarda yaşam süresini uzatacak değişik yöntemler ortaya atılmaktadır. Son yıllarda hızla yayılan RFA (termo-terapi) alınan ilk sonuçlarıyla ümit vermektedir.
Posted in Kanser ve Çeşitleri on Ağustos 11th, 2007 by admin | |
Leave a reply
You must be logged in to post a comment.
